Form Permohonan Surat
Jenis Surat:
KEMATIAN
Data Pemohon
NIK
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
-- pilih --
Laki-laki
Perempuan
Agama
Status
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
Dusun
RT
RW
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Keperluan (harap ditulis detail keperluan surat untuk apa)
Upload Dokumen
Upload salah satu:
KTP atau KK
Format: PDF / JPG / PNG (max 2MB)
Upload KTP/KK
Pengantar RT (Wajib)
Data Almarhum
Nama Alm/Almh
NIK Alm
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Anak ke
Alamat Alm
Upload KK Alm/Almh (Wajib)
Data Kematian
Hari Meninggal
(terisi otomatis, cukup isi tanggal meninggal)
Tanggal Meninggal
Jam Meninggal
Meninggal di rumah (sama dengan alamat alm)
Tempat Meninggal
Sebab Kematian
Yang Menentukan Meninggal
Keterangan Visum
Hubungan Pelapor
Simpan & Buat Surat
Kembali